様式第2号(第3条関係)

海水浴場等変更届出書

年　　月　　日　

　福島県公安委員会殿

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
　	法人にあっては、名称及び主たる事務所の所在地並びに代表者の氏名	　	
電話(　　　　)　　　　―　　　　　　　　　

　次のとおり届出事項を変更しましたので、遊泳者及びプレジャーモーターボートの事故防止等に関する条例第4条の規定により届け出ます。	
変更年月日	年　　　　　月　　　　　日　　　　　　	
変更内容	変更前	変更後	
	　	　	
変更の理由	　	
備考