様式第4号(第4条関係)

海水浴場等変更通知書

年　　月　　日　

　福島県公安委員会殿

通知者　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　

名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　

電話(　　　　)　　　　―　　　　　　　　　

　次のとおり通知事項を変更しましたので、遊泳者及びプレジャーモーターボートの事故防止等に関する条例第5条の規定により通知します。	
変更年月日	年　　　　　月　　　　　日　　　　　　	
変更内容	変更前	変更後	
	　	　	
変更の理由	　	
備考