様式第9号(第11条関係)

催物開催許可申請書

年　　月　　日

　福島県公安委員会殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
　	法人にあっては、名称及び主たる事務所の所在地並びに代表者の氏名	　	
電話(　　　　)　　　　―　　　　　　　　　

　次のとおり催物を開催しますので、遊泳者及びプレジャーモーターボートの事故防止等に関する条例第19条第1項の規定により申請します。	
催物の目的	　	
催物を行う場所	(略図に表示)	
催物を行う日時	年　　月　　日　午前・午後　　時　　分から　　
年　　月　　日　午前・午後　　時　　分まで　　	
催物の形態	　	
事故防止のためにとる措置の概要	救護体制	　	
	救護船舶等	　	
	その他	　	
現場責任者	住所	　	
	氏名	電話番号(　　)　　　―　　　　	
　　　　第　　号
　上記のとおり許可する。ただし、次の条件に従うこと。	
　	条件	　	　	
　　　　　年　　月　　日
福島県公安委員会　印