様式第21号

保有個人情報利用停止請求書

年 月 日

福島県公安委員会

（福島県警察本部長）

（郵便番号 ）

利用停止請求者 住所又は居所

氏 名

連 絡 先

（電話番号 ）

個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第99条第１項の規定に基づき、次のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。

利用停止請求に 係る保有個人情報の開示を受けた日	年 月 日
開示決定に基づき 開示を受けた 保有個人情報	開示決定通知書の文書番号： 日付： 開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報
利用停止請求の 趣旨及び理由	（趣旨） １ 第98条第１項第１号該当→(1)利用の停止 (2)消去 ２ 第98条第１項第２号該当→提供の停止 （理由）
利用停止請求者	１ 本人 ２ 法定代理人 ３ 任意代理人
本人等確認	１ 運転免許証 ２ 個人番号カード ３ 在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書と みなされる外国人登録証明書 ４ その他（ ） ※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写 し等を添付してください。
本人の状況等 （法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください）	１ 本人の状況 (1) 未成年者 （ 年 月 日生） (2) 成年被後見人 (3) 任意代理人委任者 ２ 本人の氏名 ３ 本人の住所又は居所 ４ 本人の連絡先（電話番号）
法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示又は提出してください	請求資格確認書類 １ 戸籍謄本 ２ 登記事項証明書 ３ その他（ ）
任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください	請求資格確認書類 １ 委任状 ２ その他（ ）
※担当課（署）