様式第11号(第5条関係)

運転免許試験合格実績報告書
種別	修了証明書
発行番号	受験年月日	氏名	合否	備考	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	

　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	

						

　	　	　	　	　	　	
結果	受験者総数	　	
	合格者数	　	
	不合格者数	　	
	合格率	　	
備考　１　修了証明書の交付を受け、技能試験を受けた者を記入すること。
　　　２　種別欄は、教習した免許種別を記入すること。
　　　３　備考欄は、現に所持している免許種別を書くほか、受験回数を書くこと。
　　　４　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。