様式第16号(第9条関係)

管理者資格確認申請書

年　　月　　日　　　

　福島県公安委員会

教習所名　　　　　　　　　　　　　　　
設置者名　　　　　　　　　　　　　　	
　確認を受けようとする者	本籍・国籍	　	
	住所	　	
	氏名
生年月日	年　　　月　　　日生(　　歳)	
令第35条第１項第２号
に該当する要件	別添履歴書のとおり	
　管理者として従事する教習所名	　	
　資格確認を受ける理由	　	
摘要	
　	
備考　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。