様式第20号の10(第11条関係)

※

　	※受理年月日	年　　月　　日	
	※受理番号	　	
	再交付
書換え	年月日	年　　月　　日	

技能検定員資格者証

教習指導員資格者証	の	再交付

書換え	申請書	

　　技能検定員審査等に関する規則第8条	第1項
第2項	(第16条第1項において準用する場合を含	
　む。)の規定により、	技能検定員資格者証
教習指導員資格者証	の	再交付
書換え	を申請します。	

年　　　月　　　日　

福島県公安委員会　
申請者	本籍・国籍	　	
	住所	　	
	氏名	　	
	生年月日	年　　月　　日生　　　	
資格者証	番号	　　　第　　　　　号	
	交付年月日	　　　　年　　月　　日	
　再交付又は書換え
を申請する事由	　	
備考　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。