様式第20号の2(第10条関係)
資格要件確認申請書
年　　月　　日　　
　　福島県公安委員会

教習所名　　　　　　　　　　　　
管理者名　　　　　　　　　　　	
資格確認を受けようとする者	本籍･国籍	　	
	住所	　	
	氏名
生年月日	年　　月　　日生(　　歳)　	
資格確認を受けようとする指導員等の種別	　	
審査合格等の種別及び交付公安委員会名	　	
現有免許	　	都道府県	第　　　　　　　　　　号	交付	年　　月　　日	
				有効期限	年　　月　　日	
	免許年月日	第一種免許	原付
小特
自二	年　　　月　　　日	免許の種類	　	
			その他	年　　　月　　　日			
		第二種免許	年　　　月　　　日			
	免許の条件等	　	
	備考欄記載事項	　	
摘要	
　	
備考　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。