様式第20号の6(第11条関係)
　	※受理年月日	年　　月　　日	
	※受理番号	　	
	※資格者証番号	年　　月　　日	

技能検定員資格者証
教習指導員資格者証	交付申請書	

　　技能検定員審査等に関する規則	第7条
第15条	第2項の規定により、	技能検定員資格者証
教習指導員資格者証	の交付を申請します。	

年　　　月　　　日　

福島県公安委員会　
交付を受けようとする	技能検定員資格者証
教習指導員資格者証	の種類	　	
申請者	本籍・国籍	　	
	住所	　	
	氏名	　	
	生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日生	
合格証明書等	番号	　第　　　　　　　　号	
	交付年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
	合格等年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
備考　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。