様式第20号の9(第11条関係)

　	※　受理年月日	年　　月　　日	
	※　受理番号	　	
	※　再発行年月日	年　　月　　日	

技能検定員審査合格証明書

教習指導員審査合格証明書	再交付申請書	

　　技能検定員審査等に関する規則第5条第2項(第13条第2項において準用する場合を含

　む。)の規定により、	技能検定員審査合格証明書
教習指導員審査合格証明書	の再交付を申請します。	

年　　　月　　　日　
　　福島県公安委員会　
申請者	本籍・国籍	　	
	住所	　	
	氏名	　	
	生年月日	年　　　月　　　日生　　	
証明書	番号	　　　第　　　　　　　　　　　　　号	
	交付年月日	年　　　月　　　日　　　　　　	
	審査年月日	年　　　月　　　日　　　　　　	
再交付申請の事由	
　(亡失又は滅失の状況)	
備考　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。