様式第26号(第17条関係)
受講延期願

(　　　)第　　　号　
年　　月　　日　

　　福島県公安委員会

教習所名　　　　　　　　　　　　　　
管理者名　　　　　　　　　　　　　

　次の理由により、受講を延期していただきたく申請いたします。	
受講者氏名生年月日	年　　　月　　　日生(　　歳)　	
受講種別	　	
指定受講年月日	　	
理由	　	
備考　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。