様式第27号(第23条関係)
管理者	副管理者	　	　	受付月日	年　　　月　　　日	
　	　	　	　			
				教習生番号	　	
入所(校)申込書

私は、このたび貴所(校)に入所(校)したいので申込みいたします。
　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
教習希望免許		ＭＴ	
		ＡＴ	
	審査(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
住所	〒　　　　　　　
TEL　　　　　　　	
職業又は勤務先名	　	ふりがな	　	
		氏名	男
女	
	TEL			
		生年月日	　　　　　　　　年　　月　　日(　　歳)	
交付	　　　　　年　　月　　日―	有効	　　年　　　月　　　日まで	
免許証番号	都道
府県	公安委員会第　　　　　　　　　　　　　　　　　　号	
免許年月日	第一種免許	二・小・原	年　　月　　日	有無		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				免許
の
種類	大  型	中型	準中型	普通	大特	大自二	普自二	小特	原付	牽引	大型二	中型二	普通二	大特二	牽引二	
		その他	年　　月　　日																	
	第二種免許	年　　月　　日																	
免許の条件等		
適性テスト	視力	色別	深視力	聴力	運動能力	
	１　大型等　　両眼0.8以上、１眼0.5以上
２　普通車等　両眼0.7以上、１眼0.3以上
（１眼0.7以上、視野左右150度以上）	赤青黄の識別	平均誤差
2ｾﾝﾁﾒｰﾄﾙ以下	10メートルで90デシベル	適

否	
	　左
　右
　両	矯正　　　左
メガネ　　右
コンタクト　両	視野
左
右
計	適

否	1回
2回
3回
平均	適

否		
							受付者　	　	
備考	　			

備考　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。