様式第3号(第3条関係)

職員カード	　	教習所名	　	
	
写真	　			
			ふりがな
氏名
	　	
			生年月日	　	
　			
採　　 用	年　　月　　日	前職業	　	最終学歴	　	
本籍･国籍		
住　　 所		
教習所における資格等	管理者	資格確認	年　　　月　　　日　	証書番号	第　　　　号	
	教習指導員	免許種別	技能検定員	
	資格取得年月日	証書番号		資格取得年月日	証書番号	
	　　　・　　　・	　	大型	　　　・　　　・	　	
	　　　・　　　・	　	中型	　　　・　　　・	　	
	　　　・　　　・	　	準中型	　　　・　　　・	　	
	　　　・　　　・	　	普通	　　　・　　　・	　	
	　　　・　　　・	　	牽引	　　　・　　　・	　	
	　　　・　　　・	　	大特	　　　・　　　・	　	
	　　　・　　　・	　	大自二	　　　・　　　・	　	
	　　　・　　　・	　	普自二	　　　・　　　・	　	
	　　　・　　　・	　	大二種	　　　・　　　・	　	
	　　　・　　　・	　	中二種	　　　・　　　・	　	
	　　　・　　　・	　	普二種	　　　・　　　・	　	
	応急救護処置指導者	資格取得	年　月　日	証書番号	　	
	応急救護処置指導者(旅客)	資格取得	年　月　日	証書番号	　	
	運転適性検査指導者	資格取得	年　月　日	証書番号	　	
						
運転免許	免許証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	免許種類	取得年月日	免許種類	取得年月日	
	大型	　　　・　　　・	大二種	　　　・　　　・	
	中型	　　　・　　　・	中二種	　　　・　　　・	
	準中型	　　　・　　　・	普二種	　　　・　　　・	
	普通	　　　・　　　・	牽引二	　　　・　　　・	
	牽引	　　　・　　　・	大特二	　　　・　　　・	
	大特	　　　・　　　・	　	　	
	大自二	　　　・　　　・	　	　	
	普自二	　　　・　　　・	　	　	
備考	　	
備考　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。

年月日	履歴・研修事項等