様式第37号(第29条関係)

　　第　　　　号

技能審査合格証明書
	
　	写真
	　住所

　氏名	
	　	押出し	　		
　	スタンプ	　	

年　　　月　　　日生　　

　　上記の者は、　　年　　月　　日本　　　　　　における　　　　免許に係る　　　　　　　　　　　を解除する技能審査に合格した者であることを証明する。

　　　　　年　　　月　　　日

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

福島県公安委員会指定　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

名　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

管理者　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　

備考　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。