様式第40号(第30条関係)

(　　　)第　　　号　
年　　月　　日　

　福島県公安委員会

教習所名　　　　　　　　　　　　　　
管理者名　　　　　　　　　　　　　　

卒業証明書等再発行承認申請書	
　　　　下記の者から願出のあった　　　　　　　　証明書の	紛失
破損	による再発	
　　　行について、次のとおり申請いたします。	
願出人	本籍・国籍	　	
	住所	　	
	氏名
生年月日	年　　　月　　　日生(　　　歳)	
　　書の種類等再発行する証明	再発行する証明書等の種類	　	
	教習免許種別等	　	
	証明書番号	　	
	卒業年月日等	　	
再発行の理由	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
備考　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。