様式第42号(第11条、第33条関係)
設置者、管理者、指導員等の変更　　　　

(　　　)第　　　号　
年　　月　　日　	
指定申請書記載事項変更届	選任
解任	

　福島県公安委員会

教習所名　　　　　　　　　　　　　　
管理者名　　　　　　　　　　　　　　
(設置者)　　　　　　　　　　　　　　

　　　指定申請書の記載事項に変更を生じたので、次のとおりお届けします。	
変更事項	　	
(　　　　　)資格取得年月日	　	
変更年月日	　	
氏名	　	
変更の理由	　	
備考　１　変更内容ごとに一件とし、同一内容の変更が２名以上あるときには連記すること。
２　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。