様式第53号(第35条関係)
月　　　　　日実施　　　
卒業検定(審査)簿	教習所名	
　　　　　　受検者名簿	
　受検番号	氏名	生年月日	　教習開始月日	　教習生番号	教習車種	　所持免許	教習時限	検定結果	証明書発行番号	備考	
							1	2段階	学科	成績	判定			
							段階	場内	路上						
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
備考　１　受検者名簿は、大型、中型、準中型、普通、大特、牽引、大型二輪、普通二輪、大型二種、中型二種、普通二種の順に記載すること。
２　技能審査については別葉とし、又は数行の欄を空けて記載し、受審番号は別に１から付すこと。
３　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。