様式第55号(第35条関係)	(　　　　)第　　　号　	
　　　　　福島県公安委員会	　　　　　　年　　　月　　　日	
	教習所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	管理者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
(　　　　　　　月分)運転適性検査実施結果報告書
1　　教習別実施件数
免許種別
人員	大型
	中型
	準中型
	普通
	二輪	大特	牽引	審査	計	比率	摘要	
					大	普	普小							
入所人員	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	％	　	
実施人員	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人			
2　　総合判定値別人員
人員	判定	5	4	3	2	1	計	摘要	
人員	人	人	人	人	人	人	　	
比率　％	％	％	％	％	％	％		
3　　二種免許関係実施件数
免許種別
人員	大型	中型	普通	計	比率	　	　	作成者	　　　	
入所人員	人	人	人	人	％					
							　	
実施人員	人	人	人	人				
備考　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。