様式第56号(第35条関係)
第　　　　　　号　　
年　　　　　月　　　　　日　	
修了検定

仮免許試験	実施結果報告書	
　　福島県公安委員会	
教習所名
管理者名	　　　　	
　　　年　　月　　日実施した修了検定及び仮免許試験の結果は下記のとおりであるから関係書類を添えて報告します。	
免許種別	申請	欠席	受検	合格	合格率％	
大型	　	　	　	　	　	
中型	　	　	　	　	　	
準中型	　	　	　	　	　	
普通	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	
信号の種類	検定コース	検定員ごとの担当区分ならびに検定結果	
三色

赤と黄点滅	　	検定員氏名	担当区分	人員	合格	合格率％	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
仮免許試験日	仮免許証交付日	
年　　　月　　　日　　　　	年　　　月　　　日　　　　	
免許種別	申請	欠席	免除	受験	合格	合格率％	交付	
大型	　	　	　	　	　	　	　	
中型	　	　	　	　	　	　	　	
準中型	　	　	　	　	　	　	　	
普通	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	
　　　受験者(合格者)は別添様式第57号のとおり	
採点者	正	　	副	　	作成者	　	
備考　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。