様式第58号(第35条関係)
第　　　　　号　
年　　月　　日　

検定等実施予定日報告書

　福島県公安委員会

教習所名　　　　　　　　　　　　　　　
管理者名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　月中における検定日等は次のとおりであるから報告する。	
区分
日	　卒業検定	　修了検定	　仮免試験	区分
日	　卒業検定	　修了検定	　仮免試験	
1日	　	　	　	17日	　	　	　	
2日	　	　	　	18日	　	　	　	
3日	　	　	　	19日	　	　	　	
4日	　	　	　	20日	　	　	　	
5日	　	　	　	21日	　	　	　	
6日	　	　	　	22日	　	　	　	
7日	　	　	　	23日	　	　	　	
8日	　	　	　	24日	　	　	　	
9日	　	　	　	25日	　	　	　	
10日	　	　	　	26日	　	　	　	
11日	　	　	　	27日	　	　	　	
12日	　	　	　	28日	　	　	　	
13日	　	　	　	29日	　	　	　	
14日	　	　	　	30日	　	　	　	
15日	　	　	　	31日	　	　	　	
16日	　	　	　	作成者　　　　　	

備考　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。