様式第59号(第36条関係)
(例示・路上用)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
管理者	　	検定員	　	種別	　	受検番号	　	技能検定成績表
(路上)	
								受検者氏名	　	
減点数
減点項目	20	10	5	
安全措置
運転姿勢	　		特別減点細目		特別減点細目	
			　		　	
発進			

	　		
速度維持	　	　	課題外速度	　	　	
			小計			
合図
安全確認	　			　	
制動				

操向	　			小計	
				　	
車体感覚			
	
通行区分		

	　	
進路変更		
	　	
直進、右左折等			

	
歩行者保護等	
		　	
最高速度、踏切通過、駐車等	

減点合計	　	　	　	
検定中止		検定結果	　　　　

合格・不合格	
路上検定
コース	　	取扱者　	

　	　	

備考　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。

(例示・場内用)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
管理者	　	検定員	　	種別	　	受検番号	　	技能検定成績表
(場内)	
								受検者氏名	　	
減点数
減点項目	20	10	5	
安全措置
運転姿勢	　	

	特別減点細目		特別減点細目	
			　		　	
発進			　	　		
速度維持	　		課題外速度		　	
			小計			
合図
安全確認	　				
制動				

操向				小計	
				　	
		　		　		
車体感覚		　	

通行区分	　	　		
進路変更	　		
	
直進、右左折等		

		
歩行者保護等	　		　	
最高速度、踏切通過、駐車等	
			
減点合計	　	　	　	
検定中止		検定結果	　　　　

合格・不合格	
　	取扱者　　	
	　	
備考　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。