様式第3号(第12関係)
若年運転者講習結果報告書

年　　　　月　　　　日　　
　　福島県公安委員会　　殿

指定講習機関名　　　　　
管理者　　　　　

　　下記の者に対して、道路交通法第108条の2第1項第14号に掲げる講習を　　　　年　　月　　日に終了したので報告します。	
　	番号	氏名
生年月日	住所	性別	免許の種類	免許証番号	講習指導員名	　	
	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
　	
備考　　用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とする。