様式第33号の2の2(第36条の4関係)
取消処分者講習受講申請書

年　　月　　日　　

　(指定講習機関名)

　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　生年月日

　　道路交通法第108条の2第1項第2号に規定する取消処分者講習を受けたいので申請します。	
　備考
　　1　申請前6月以内に撮影した、無帽(申請者が宗教上又は医療上の理由により顔の輪郭を識別することができる範囲内において頭部を布等で覆う者である場合を除く。)、正面上三分身、無背景の縦3.0センチメートル、横2.4センチメートルの写真2枚を添付してください。
　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とする。