様式第33号の4(第36条の4関係)
　第　　　　号	
　	
写真	　	
	　	押出し	　		
　	スタンプ	　　　　取消処分者講習終了証明書	

住所
氏名
生年月日

　上記の者は、　　　年　　月　　日道路交通法第108条の2第1項第2号に規定する取消処分者講習を終了した者であることを証明する。

年　　月　　日　　

指定講習機関名　　　　　　　　　　　　

管理者　　　　　　　　　印