様式第40号の2(第36条の13関係)

高齢者講習受講申請書

年　　月　　日　　

　福島県公安委員会	
フリガナ

氏名	　	　	生年月日	
	(氏)	(名)	年　月　日	
住所	　	
現に受けている免許	免許証番号	第　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　号	
	有効期限	年　　　月　　　日まで有効	
	交付公安委員会	　　　　　　　　公安委員会	
受講者区分
(○で囲む。)	1　普通自動車対応免許を受けている者
2　普通自動車対応免許を受けている者(運転技能検査対象者)
3　普通自動車対応免許以外を受けている者	
講習年月日	年　　　　　月　　　　　日　　　　　　	
収入証紙欄	
　	
　	福島県収入証紙	　	福島県収入証紙	　	福島県収入証紙	　	
　	
　	福島県収入証紙	　	福島県収入証紙	　	福島県収入証紙	　	
　	
備考