様式第40号の3の3(第36条の14の2関係)

若年運転者講習受講申請書

年　　月　　日　

　(指定講習機関名)

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　道路交通法第108条の2第1項第14号に規定する若年運転者講習を受けたいので申請します。	
　備考
　　　用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とする。