様式第40号の4の2(第36条の15の2関係)
認知機能検査員講習受講申請書

年　　月　　日　
　福島県公安委員会	
フリガナ

氏名	　	　	生年月日	
	(氏)	(名)	年　　月　　日	
住所	　	
受講申請者の区分	　認知機能検査導入に伴う高齢者講習指導員補充講習(高齢運転者対策等座学講習)を

　1　受講している者　　　　2　受講していない者	
※　受講年月日	　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
収入証紙欄	
　	
　	福島県収入証紙	　	福島県収入証紙	　	福島県収入証紙	　	
　	
　	福島県収入証紙	　	福島県収入証紙	　	福島県収入証紙	　	
　	
備考
　1　※印欄は、記入しないでください。
　2　受講申請者の区分欄は、該当するものの番号を○で囲んでください。
　3　用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とする。