様式第6号(第7関係)

高齢者講習結果報告書
(普通自動車対応免許以外等)

年　　月　　日　　

　　福島県公安委員会

実施者名　　　　　　　　　　　　　　

　　　下記の者について、道路交通法第108条の2第1項第12号に規定する講習を　　　　年　　月　　日に終了したので報告する。	
　	番号	氏名	生年月日	住所	免許証番号	講習指導員	備考	　	
	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
　	
備考　備考欄に、対象免許種別を記載すること。