様式第7号(第7関係)

特定任意高齢者講習結果報告書
(普通自動車対応免許)

年　　月　　日　　

　　福島県公安委員会

実施者名　　　　　　　　　　　　　　

　　　下記の者について、道路交通法第108条の2第2項に規定する講習を　　　　年　　月　　日に終了したので報告する。	
　	番号	氏名	生年月日	住所	免許証番号	講習指導員	備考