様式第1号(第4関係)

認知機能検査員審査申請書

年　　月　　日

　福島県公安委員会	

フリガナ

氏名	　	　	生年月日	
	(氏)	(名)	年　　月　　日	
住所	電話　　　(　　　)　　　　	
　審査申請者の区分
	
1　認知症の専門医である者

2　警察庁又は都道府県警察が実施する検査の実施に必要な技能及び知識に関する講習を終了した者

3　安全運転中央研修所が実施する検査の実施に必要な技能及び知識に関する研修を終了した者	
備考	　	
　※　1　この申請書には、次の書類を添付してください。
　　　　(1)　審査申請者の運転免許証の写し又は住民票の写し
　　　　(2)　審査申請者の区分を確認するための書類
　　　2　審査申請者の区分欄は、該当する番号を○で囲んでください。