様式第5号(第6関係)
認知機能検査結果報告書

年　　月　　日　　

　　　福島県公安委員会

(実施者名)　　　　　　　　　　　　

　　　　下記の者について、道路交通法第97条の2第1項第3号イ、同号ロ、同項第5号(同項第3号イ及びロに該当する者に限る。)及び第101条の4第2項に規定する検査を　　年　　月　　日に終了したので報告する。	
　	番号	免許証番号	氏名	　生年月日	性別	　検査場所及び番号	　検査日時	認知機能検査結果	　検査種別	備考	　	
								手がかり再生	時間の見当識	　総合得点	判定				
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	
備考　検査種別欄は、任意に受検した者のみ「任意」と記載すること。
　　　判定欄は、総合得点が36点未満の者のみ「あり」と記載すること。