様式第1号(第3関係)

運転免許取得者等教育認定申請書

年　　月　　日　　　　　

　　　福島県公安委員会

住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
	
　	申請者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては、その代表者の氏名	　	　	
	運転免許取得者等教育に使用する施設の名称及び所在地	　		
	運転免許取得者等教育の課程の区分及び名称	　		
	添付書類	　		
　	
備考　用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とする。