様式第14号(第5関係)

年　　月　　日　　

　　福島県公安委員会

(住所)　　　　　　　　　　　　　　

(氏名)　　　　　　　　　　　　　　

公示事項等の変更届出書

　　　運転免許取得者等教育の認定に関する規則第7条	第1項

第3項	の規定により公示	

　　事項等の変更について届け出ます。

記

　1　変更する事項(書類の内容)

　2　変更後の事項(書類の内容)	

備考　用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とする。