にんちきのうけんさけつかつうちしよ

様式第16号(第6関係)

じゆうしよ

認定認知機能検査結果通知書

しめい

住所

せいねんがつぴ

氏名

　　　ねんがつぴ

けんさばしよ

てん

てん

てん

そうごうてん

生年月日
検査年月日
検査場所　　　　　　　　　　　　　　　

	総合点		点	
	　　　　　　　　(A　　　　点)
　　　　　　　　(B　　　　点)

きおくりよく　はんだんりよく　ひく

　記憶力・判断力が低くなっており、認知症のおそれがあります。

ずおくけいこう

こんごうんてんじゆうぶんちゆういいしかぞくそうだんすす

りんじてきせいけんさせんもんいしんだんうまたいししんだんしよていしゆつ

しんだんけつかにんちしようはんめいうんてんめんきよとりけていし

しこうあんいいんかい

ぎようせいしよぶんたいしよう

きおくりよく　はんだんりよく　ていかしんごうむしいちじふていしいはんしんろへんこうあい

　記憶力・判断力が低下すると、信号無視や一時不停止の違反をしたり、進路変更の合図が遅れたりする傾向がみられます。
　今後の運転について十分注意するとともに、医師やご家族にご相談されることをお勧めします。
　また、臨時適性検査(専門医による診断)を受け、又は医師の診断書を提出していただくお知らせが公安委員会からあります。
　この診断の結果、認知症であることが判明したときは、運転免許の取消し、停止という行政処分の対象となります。	

うんてんめんきよしようこうしんてつづきさいしよめんかならじさん

　運転免許証の更新手続の際は、この書面を必ず持参してください。

年　　　月　　　日　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　
管理者　　　　　　　　　　　印