様式第25号(第7関係)

運転免許取得者等検査実施結果報告書(年報)
　
年　　月　　日　　　

　　福島県公安委員会

(名称)　　　　　　　　　　　　　　　　　
(氏名)　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　次のとおり、運転免許取得者等検査を実施したので報告する。	
検査実施年	　　　　　　　　　　　年　分	

　認定を受けた方法の区分	

(1)　認知機能検査同等の方法
　　　　　　　　　　　　　　回　　　　　　名

(2)　運転技能検査同等の方法
　　　　　　　　　　　　　　回　　　　　　名
	
備考		
備考　用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とする。