様式第27号(第7関係)

運転免許取得者等検査(認知機能検査同等方法)結果報告書

年　　月　　日　　

　　福島県公安委員会

(名称)
(氏名)

　　　下記の者について、道路交通法第108条の32の2第1項の認定を受けた同項の運転免許取得者等検査の方法のうち、運転免許取得者等検査の認定に関する規則第1条第1号の表に掲げるものを　　　年　　月　　日に終了したので報告する。	
　	番号	　免許証番号	氏名	生年月日	性別	住所	認知機能検査結果	検査員	備考	　	
							A点	B点	総合点				
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	
備考1　認知機能検査結果欄には、点数を記載すること。
　　2　備考欄には、更新満了日6月前の日以後に受けた場合以外は「その他」と記載すること。