様式第5号(第4関係)

指定申請書

年　　月　　日　　　　　

　　　福島県公安委員会

住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

　　運転免許取得者等教育の認定に関する規則第4条第2項第4号の規定による同規則第1条第3号に掲げる課程に係る業務を適正かつ確実に行うことができる者としての指定を受けたいので、申請します。
	
　	使用する施設	名称	　	　	
		所在地	　		
	備考	　		
　	
備考　1　申請者が法人であるときは、申請者の欄には、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名を記載すること。
　　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とする。