様式第5号(第3関係)

初心運転者講習結果報告書

年　　　月　　　日　　

　　　福島県公安委員会	
指定講習機関名)
(管理者)		　	

　　　次の者に対する道路交通法第108条の2第1項第10号の初心運転者講習を　　　　　　　　年　　　月　　　日に終了したので報告します。	
　	番号	氏名	住所	性別	講習の種類	　免許証番号	講習指導員氏名	効果測定結果	　	
		生年月日