様式第5
取得時講習受講者名簿
受託者名　　　　　　　　　
(コード番号)　　(　　　　　　)
講習番号	氏名	性別	本籍又は国籍	電話番号	講習種目及び証書番号	取扱者
(受託者)	報告日
様式第6の報告
(終了後)	
		年齢	住所		旅客車	一種	応急救護			
	生年月日				大型	中型	普通	大型	中型	準中型	普通	大自二	普自二	(一)	(二)			
　	　	男・女	　	　	番号	番号	番号	番号	番号	番号	番号	番号	番号	番号	番号	　	年　月　日	
					　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
	　	歳	　															
　	　	男・女	　	　	番号	番号	番号	番号	番号	番号	番号	番号	番号	番号	番号	　	年　月　日	
					　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
	　	歳	　															
　	　	男・女	　	　	番号	番号	番号	番号	番号	番号	番号	番号	番号	番号	番号	　	年　月　日	
					　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
	　	歳	　															
　	　	男・女	　	　	番号	番号	番号	番号	番号	番号	番号	番号	番号	番号	番号	　	年　月　日	
					　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
	　	歳	　															
　	　	男・女	　	　	番号	番号	番号	番号	番号	番号	番号	番号	番号	番号	番号	　	年　月　日	
					　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
	　	歳	　															
　	　	男・女	　	　	番号	番号	番号	番号	番号	番号	番号	番号	番号	番号	番号	　	年　月　日	
					　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
	　	歳	　															
注：　コード番号は、受託者が指定自動車教習所のときは教習所コードを、特定届出教習所のときは届出番号を記載すること。