様式第2号(第12関係)
運転技能診断票
受講番号	　	氏名	歳	年　　月　　日実施	
年　　　月　　　日生	　　　　年　　　月　　　日免許取得	
発進時及びその直
後の印象	　	
注意の仕方	視点････	近い、　一点集中、　片寄り、　むら	
	状況確認････	中途半端、　遅れ、　見落とし、　脇見	
	危険予知････	ほとんどなし、　甘い、　やや甘い	
運転操作	ハンドル････	ふらつき、とられ、遅れ、急、やや急	評価値	
	ブレーキ････	遅れ、急、やや急、不要、予告制動、ハンドブレーキ		
	アクセル････	むら、急、やや急、エンジンブレーキ		
	クラッチ････	足のせ、急、早切り、不要		
			　	
	その他････	全般にあらい、操作を急ぐ、ドアロック、シートベルト		
走行特徴	合図････	遅れ、やや遅れ、忘れ		
	速度････	早過ぎ、徐行せず、遅過ぎ、流れに乗れず		
	停止････	位置出過ぎ、不完全停止、不停止		
	信号････	無視、軽視、見込み発進		
	標識・標示･･	無関心、軽視		
	交差点････	右小回り、左大回り、まごつく、追越し、他車妨害		
	誘導････	中央線オーバー、ジグザグ、走行位置、通行区分		
	交差判断････	車間距離、追越し、進路変更、擦れ違い		
	弱者保護････	寄り過ぎ、早過ぎ、無関心、排除		
	危険回避････	ハンドル、クラクション、回避せず		
性格的特徴・運転態度	衝動性････	先急ぎ、せっかち、焦る、軽率	評価値	
	攻撃性････	排他、拒否、無視、わがまま		
	自己顕示性･･	かっこうをつける、あえて無理をする		
	気分易変性･･	調子っぽい、気分に左右される、すぐ興奮する		
			　	
	神経質････	緊張し過ぎ、遅い、集中できず、気遣い		
	抑鬱性････	おどおどする、なんとなく弱気		
	粘着性････	転換悪い、無我夢中、反応鈍い、もたつく		
	意志解消････	ぼんやり、勘違い		
	特異性････	突飛、ぶつぶつ言う、鼻唄交じり、状況を全く考慮しない		
走行中の印象	　	

【　開始　】　　時　　分：【　終了　】　　時　　分：【　走行キロ　】　　　　～

総合評価値	　	車中談による安全意識の評価値	　	
事故	免許取得後　(　　)回	内容：	
	過去2年以内(　　)回
(かすり傷程度の事故も)	内容：	
違反	免許取得後　(　　)回	内容：	
	過去2年以内(　　)回	内容：	
いつもは(あるいは以前は)、どんなことに気を配って運転しているか。	　	
最近、自分の運転が変わったと思うか。
それはどうしてか。	　	
ハッとした回数
　(そのときの状況)	(1)ハッとしただけ。(　　　　　　　　　　　　　　　　)
(2)思わず操作の変更を指示した。(　　　　　　　　　　)
(3)右足が補助ブレーキの方に動いた。(　　　　　　　　)	
診断者がハッとしたとき、被診断者がそれをどのように感じたか。	(1)別にどうも思わなかった。(2)なんとなく、危険を覚えた。
(3)やや危険に思った。　　　(4)ハッとした。
(5)ブレーキに足をやるか、ハンドルで回避しようとした。	
アドバイスされた内容についてどのように感じたか。	(1)それに気付いていなかった。
(2)そう言われれば、そのように思う。
(3)部分的に、そのとおりだと思った。
(4)全く、そのとおりだと思った。
(5)自分に当てはまらないと思った。	【具体的に】	
自分にどのような運転時の癖があると思っていたか。	　	
それが運転時に、危険として現れないように、どの程度の努力をしていたか。	(1)とくに改善しようなどとは思わなかった。
(2)ときどき、思い出すたびに改善を試みていた。
(3)いつもとはいえないが、大体において改善に努めていた。
(4)改善しようと思いながら運転することが多かったといえる。
(5)その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)