様式第4号(第15関係)

取消処分者講習実施結果報告書

年　　　月　　　日　　　　
　　　福島県公安委員会　殿	
(指定講習機関名)
(管理者)		　	
　　　下記の者に対して、道路交通法第108条の2第1項第2号に掲げる講習を　　　　　　　年　　月　　日に終了したので報告する。	
　	番号	フリガナ
氏名	生年月日	住所	指導員氏名	　	
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	備考