様式第2号(第6関係)

運転技能検査結果報告書

年　　月　　日　　

　　福島県公安委員会

(実施者名)　　　　　　　　　　　　

　　　下記の者について、道路交通法第97条の2第1項第3号イ及びハ並びに第101条の4第3項に規定する検査を　　年　　月　　日に終了したので報告する。	
　	番号	免許証番号	氏名	生年月日	性別	　検査場所及び番号	検査日時	検査結果	備考	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	
備考　検査結果欄には、点数を記載すること。