別記様式2
運転評価票(高齢者講習用)
評価日

年　　月　　日	受講者	指導員	

実施回数	課題	不履行の評価項目	　	
1回目	2回目			1回目	2回目	
　	　	指示速度による走行	課題速度不履行	　	　	
　	　	一時停止	一時不停止(小)	　	　	
			一時不停止(大)	　	　	
　	　	右折	脱輪	　	　	
			右側通行(小)	　	　	
			右側通行(大)	　	　	
　	　	左折	脱輪	　	　	
			右側通行(小)	　	　	
			右側通行(大)	　	　	
　	　	信号通過	信号無視(小)	　	　	
			信号無視(大)	　	　	
　	　	段差乗り上げ	乗り上げ不適	　	　	
補助ブレーキ等	　	　	　	　	　	
□　時間超過　　　　　　□　指示違反　　　　　　□　事故	

□　実車による指導の中止
□　普通自動車を運転することができる第二種免許保有

(メモ)	

フリガナ	　	
氏名	　	
生年月日	大正
昭和	　　　年　　　月　　　日(　　　歳)	

日ごろ車を運転していますか	□　最近3年ぐらい(前回の免許証更新時以降)は運転をしていない
□　最近3年ぐらい(前回の免許証更新時以降)の間に運転をしている
□　分からない	

《車を運転する前の事前説明》
　これから、一時停止や信号通過など、いくつかの課題を行っていただきます。それぞれの課題を走行するときだけでなく、全体を通して法令を守った安全な走行を行ってください。
1　走行速度を指示された区間では、指示された速度のプラス・マイナス10キロメートル毎時以内で走行してください。
2　一時停止の標識がある場合は、必ず停止線の手前で完全に停止してください。ブレーキペダルを踏むだけではなく、車を完全に停止させる必要があります。停止した際には、車の先端が少しでも停止線を越えてしまうことのないようにしてください。
3　右折や左折をする際には、車の一部であっても反対車線に入ってしまうことのないようにしてください。
4　信号は必ず守ってください。赤信号のときは、停止線の手前で完全に停止してください。この際も、車の先端が少しでも停止線を越えてしまうことのないようにしてください。
5　段差乗り上げは、アクセルペダルを踏んで段差に乗り上げた後、すぐにブレーキペダルに踏み換えて停止していただく課題です。
　段差乗り上げの際には、段差に乗り上げたらすぐにブレーキペダルを踏んで停止してください。
6　他の車などに衝突の危険がある場合には、指導員が補助ブレーキを踏むことなどがあります。
　そのような交通事故の危険が発生しないよう、課題を走行するときだけでなく、全体を通して安全運転を心がけてください。